핵심 정리
2092-4142원문
U.S. commercial aviation has long had an extremely effective system for encouraging pilots to submit reports of errors. The program has resulted in numerous improvements to aviation safety. It wasn't easy to establish: pilots had severe self-induced social pressures against admitting to errors. Moreover, to whom would they report them? Certainly not to their employers. Not even to the Federal Aviation Authority (FAA), for then they would probably be punished. The solution was to let the National Aeronautics and Space Administration (NASA) set up a voluntary accident reporting system whereby pilots could submit semi-anonymous reports of errors they had made or observed in others. Once NASA personnel had acquired the necessary information, they would detach the contact information from the report and mail it back to the pilot. This meant that NASA no longer knew who had reported the error, which made it impossible for the airline companies or the FAA (which enforced penalties against errors) to find out who had submitted the report. If the FAA had independently noticed the error and tried to invoke a civil penalty or certificate suspension, the receipt of self-report automatically exempted the pilot from punishment. When a sufficient number of similar errors had been collected, NASA would analyze them and issue reports and recommendations to the airlines and to the FAA. These reports also helped the pilots realize that their error reports were valuable tools for increasing safety.::미국 민항 산업에는 조종사들이 오류 보고서를 제출하도록 장려하는 매우 효과적인 시스템이 오랫동안 있어왔다. 이 프로그램은 항공 안전에 있어 많은 개선점들을 만들어 왔다. 정착이 쉽지는 않았다: 조종사들은 오류를 인정하는 것에 대해 스스로 만들어낸 심한 사회적 압박감을 느꼈다. 더구나, 누구에게 그 오류들을 보고한단 말인가? 분명 그들의 고용주에게는 아닐 것이다. 처벌을 받을 수도 있기에, 미국연방항공청(FAA)에게는 더욱 아닐 것이다. 해결책은 항공우주국(NASA)로 하여금 조종사들이 그들이 저지른 오류나 다른 조종사에게서 목격한 오류에 대해 반익명의 오류 보고서를 제출할 수 있게 하는 자발적인 사고 보고 체계를 만들도록 하는 것이었다. 일단 NASA 인사부가 필요한 정보를 얻어내면, 보고서에 있던 연락처를 떼어내어 조종사들에게 돌려보냈다. 이것은 NASA가 오류를 누가 보고했는지를 더 이상 알지 못한다는 것을 의미했고, 이는 (오류에 대해 제제를 가할 수 있는) 항공사나 FAA가 누가 보고서를 제출했는지 아는 것을 불가능하게 만들었다. 만일 FAA가 독립적으로 오류를 발견하고 벌금형 또는 면허정지를 실시하려고 하면, 자기 보고서의 접수가 자동으로 해당 조종사가 처벌받는 것을 면하게 해주었다. 유사한 오류가 충분히 수집되면, NASA는 그것들을 분석하여 보고서와 권고안을 항공사들과 FAA에 발송하곤 했다. 이러한 보고서는 또한 조종사들로 하여금 그들의 오류 보고서가 안전을 높이는 데 유용한 도구였다는 것을 깨닫게 하는 데 도움을 주었다.